ΔΗΛΩΣΗ ΠΡΟΣΩΡΙΝΗΣ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ ΑΠΟΣΠΑΣΜΕΝΟΥ ΜΕΛΟΥΣ Ε.Ε.Π. ΚΑΙ Ε.Β.Π. ΣΕ Σ.Μ.Ε.Α.Ε. ΓΙΑ ΤΟ ΣΧΟΛΙΚΟ ΕΤΟΣ 2020-2021	
Η ΑΙΤΗΣΗ ΑΥΤΗ ΕΠΕΧΕΙ ΘΕΣΗ ΚΑΙ ΥΠΕΘΥΝΗΣ ΔΗΛΩΣΗΣ (ν. 1599/1986)
	
ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ 

ΕΠΩΝΥΜΟ …………………………………………………. ΟΝΟΜΑ …………………………… ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ ………………………………..
ΚΛΑΔΟΣ …………………………. ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ …………………………………….. 
ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΘΕΣΗ ………………………………………………………………………………
Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: ΠΟΛΗ ………………………….. ΟΔΟΣ ……………………………………… ΑΡΙΘΜΟΣ ……………. Τ.Κ. ……………….
ΤΗΛΕΦΩΝΟ: ΣΤΑΘΕΡΟ ……………………………….. ΚΙΝΗΤΟ: ……………………………………………………….
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ: ΕΤΗ ……….. ΜΗΝΕΣ …………….. ΗΜΕΡΕΣ ………………
ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ: ΑΓΑΜΟΣ ………. ΕΓΓΑΜΟΣ/ ΣΥΜΦΩΝΟ ΣΥΜΒΙΩΣΗΣ……….. ΣΕ ΔΙΑΖΕΥΞΗ/ΔΙΑΣΤΑΣΗ ……… 
ΣΥΝΟΛΙΚΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ……… ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΤΕΚΝΩΝ (ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΔΙΑΖΕΥΞΗΣ ή ΔΙΑΣΤΑΣΗΣ) …………
(ανήλικα ή σπουδάζοντα)
ΕΝΤΟΠΙΟΤΗΤΑ ……………………………………………………………
ΣΥΝΥΠΗΡΕΤΗΣΗ: …………………………………………………………………………………………………………
ΕΙΔΙΚΗ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ (παρ. 1, άρθρο 8, Π.Δ. 56/2001) ………………………………………………………………………….
ΑΙΡΕΤΟΣ Ο.Τ.Α. (άρθρα 93, παρ. 7 & 182, παρ. 10, ν. 3852/2010) ………………………………………………………………………..
ΣΥΖΥΓΟΣ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΟΥ (παρ. 1, άρθρο 21, ν. 2946/2001) ……………………………………………………………………………………
ΑΛΛΟΙ ΛΟΓΟΙ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ΖΗΤΩ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΣΕ ΜΙΑ ΑΠΟ ΤΙΣ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΣΧΟΛΙΚΕΣ ΜΟΝΑΔΕΣ Σ.Μ.Ε.Α.Ε. ΚΑΤΑ ΣΕΙΡΑ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ
1		11		
2		12		
3		13		
4	1	14		
5		15		
6		16		
7		17		
8		18		
9		19		
10		20		
									
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ……………………………..
Ο/Η ΑΙΤ ………………………………….